ОБРАЗЕЦ

Главе Качканарского городского округа  А. А. Ярославцеву

от _______________________________ 
                       (фамилия, имя, отчество полностью)

Проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
Телефон: _________________________

Заявление (жалоба)

(Пишется в свободной форме, излагается суть вопроса.) 

Иванов 00.00.0000
(подпись, число)