УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента 
Российской Федерации 
от 23 июня 2014 г. № 460
(в ред. Указа Президента РФ 
от 19.09.2017 № 431)
В		
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)	
СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
Я,		
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)	

	,	
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий; 
должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))	
зарегистрированный по адресу:		,	
	(адрес места регистрации)	
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребёнка (нужное подчеркнуть)	

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, 
не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)	

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)	
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)	
за отчётный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем	
	
(фамилия, имя, отчество)	
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по	
состоянию на «		»		20		г.	
Раздел 1. Сведения о доходах
№ п/п	Вид дохода	Величина дохода
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1) 		
	2) 		
	3) 		
7	Итого доход за отчетный период		

Раздел 2. Сведения о расходах
№ п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
2	Иное недвижимое имущество:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
3	Транспортные средства:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
4	Ценные бумаги:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки:					
	1) 					
	2) 					
2	Жилые дома, дачи:					
	1) 					
	2) 					
3	Квартиры:					
	1) 					
	2) 					
4	Гаражи:					
	1) 					
	2) 					
5	Иное недвижимое имущество:					
	1) 					
	2) 					

3.2. Транспортные средства
№ п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1) 			
	2) 			
2	Автомобили грузовые:			
	1) 			
	2) 			
3	Мототранспортные средства:			
	1) 			
	2) 			
4	Сельскохозяйственная техника:			
	1) 			
	2) 			
5	Водный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
6	Воздушный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
7	Иные транспортные средства:			
	1) 			
	2) 			
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Остаток на счете
(руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал 
(руб.)	Доля участия	Основание участия	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
5.2. Иные ценные бумаги
№ п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость	
ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),		.	

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
№ п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Местонахождение 
(адрес)	Площадь 
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
6.2. Срочные обязательства финансового характера
№ п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату (руб.)	Условия обязательства	
1	2	3	4	5	6	
1				/		
2				/		
3				/		

7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки
№ п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества по сделке	Основание отчуждения имущества	
1	2	3	4	
1	Земельные участки:			
	1) 			
	2) 			
2	Иное недвижимое имущество:			
	1) 			
	2) 			
3	Транспортные средства:			
	1) 			
	2) 			
4	Ценные бумаги:			
	1) 			
	2) 			

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20	18	г.		
	
						(подпись лица, представляющего сведения)	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)