Приложение № 1
к Порядку выдвижения, внесения, обсуждения и рассмотрения
инициативных проектов, а также проведения их конкурсного отбора в Качканарском городском округе	

ИНИЦИАТИВНЫЙ ПРОЕКТ
 _________________________________________________
 (наименование инициативного проекта)

  1. Инициатор проекта:
____________________________________________________________________
 (наименование инициатора проекта)
 2. Сведения о представителе инициатора проекта:
Ф.И.О._______________________________________________________________
контактный телефон:___________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии): _________________________________
почтовый адрес:______________________________________________________       
3. Место реализации проекта (территория Качканарского городского округа или ее часть, в границах которой будет реализовываться проект):
_____________________________________________________________________
4. Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей:
_____________________________________________________________________
5. Обоснование предложений по решению указанной проблемы:
 ____________________________________________________________________
6. Ожидаемый результат реализации проекта:
_____________________________________________________________________
7. Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию проекта с приложением подтверждающих документов:
№ п/п	Наименование расходов	
Общая стоимость	Источники финансирования	
			Средства населения	Средства местного бюджета	Иные источники (указать)	
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%	
1	Разработка технической документации									
2	Строительные работы (работы по реконструкции)									
3	Приобретение материалов									
4	Приобретение оборудования									
5	Технический надзор									
6	Прочие расходы (описание)									
	Итого									
8. Планируемые сроки реализации проекта:
_____________________________________________________________________
9. Сведения о планируемом (возможном) имущественном и (или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации проекта:
_____________________________________________________________________
10. Дополнительная информация и комментарии:
 ____________________________________________________________________
 Приложения:
1) протокол собрания или конференции граждан, результаты опроса граждан и (или) подписные листы, подтверждающие  поддержку      инициативного проекта жителями городского округа или его части;
2) расчет и обоснование предполагаемой стоимости проекта: копия сметного расчета стоимости инициативного проекта (оценка), если предусмотрены строительно-монтажные работы; копии коммерческих предложений в количестве не менее трех, если предусмотрено приобретение программных средств, оборудования и иных товаров (с учетом поставки, монтажа и наладки, если они необходимы);
3) фотоматериалы о текущем состоянии объекта, где планируется проведение работ в рамках инициативного проекта;
4) гарантийное письмо, подписанное  инициатором проекта (представителем инициатора проекта), содержащее обязательства по  обеспечению инициативных платежей и (или) добровольному имущественному участию и (или) трудовому участию инициаторами проекта в реализации инициативного проекта;
5) дополнительные материалы:   презентационные материалы к инициативному проекту с использованием средств визуализации проекта, чертежи, макеты, графические материалы и другое (рекомендуется).

Представитель инициатора проекта: _____________________________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)
 "___" ___________ 20__ г.