В конкурсную комиссию
по отбору кандидатур на должность 
Главы Качканарского городского округа                                                  
от_________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________                                           
___________________________________
                                                  
ЗАЯВЛЕНИЕ

    Даю согласие участвовать в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Качканарского городского округа.
    Обязуюсь в случае  избрания  на  должность Главы Качканарского городского округа прекратить   деятельность, несовместимую  с  замещением   выборной  должности Главы Качканарского городского округа.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ______________________ года, место рождения –
                                   (день, месяц, год)
__________________________________________________________________________
                  
__________________________________________________________________
       (указывается место рождения согласно паспорту или документу,
           заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
_________________________________________________________________,
адрес места жительства - ____________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
__________________________________________________________________,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)
вид документа - ____________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт
гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность - ________________________
                                                                      (серия, номер паспорта
__________________________________________________________________,
    или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - ___________________________________________________________
         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
__________________________________________________________________,
       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН_____________________________________________________________
           (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))
Гражданство - ______________________________________________________,
профессиональное образование - _____________________________________
                        (сведения о профессиональном образовании
_____________________________________________________________________________ 
(при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
__________________________________________________________________,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - или статус- безработный, студент, пенсионер
__________________________________________________________________
          (основное место работы или службы, занимаемая должность
   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
__________________________________________________________________,
сведения об исполнении обязанностей депутата - ________________________
_________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного (законодательного) органа, депутатом которого является кандидат)
____________________________________________________________________________________________________________________________________,
сведения о судимости - _____________________________________________
                            (сведения о судимости кандидата в случае, если у
_____________________________________________________________________________ кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также
__________________________________________________________________________,
              сведения о дате снятия или погашения судимости)

Контактная информация для связи с кандидатом:
адрес для направления почты (писем, извещений): _________________________________________________________________,
телефон: рабочий ___________________, сотовый ______________________,
электронная почты_________________________________________________.

______________________________/____________________
     (фамилия, имя, отчество)          (подпись кандидата)
"__" ________ 20__ года 

Примечание.
Заявление заполняется собственноручно, представляется на бумажном носителе.
Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации.
В строке «вид документа» указывается паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.
Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.