Приложение к Федеральному закону “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” от 12.06.2002 № 67-ФЗ, законов от 13.07.2015  №231-ФЗ, от 09.03.2016 № 66-ФЗ)

сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ
(СУПРУГУ, СУПРУГЕ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕТЯМ)1 НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, о СЧЕТАХ (вкладах) в банках,
ценных бумагах
Я, кандидат  		,
(фамилия, имя, отчество)12
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моих супруга и несовершеннолетних детей), имуществе, принадлежащем мне (моим супругу и несовершеннолетним детям) на праве собственности (в том числе совместной), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах:
Фамилия,
имя,
отчество	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН 2	Доходы за	Имущество по состоянию на “		”		20		года 4	
							
				год 3	Недвижимое имущество	Транспортные средства	Денежные средства и драгоценные металлы 7, находящиеся на счетах (во вкладах) в банках	Иное имущество	
								Ценные бумаги	Иное участие в коммерческих организациях 11	
								Акции 9	Иные ценные бумаги 10		
		Источник выплаты дохода,
сумма
(руб.5)	Земельные участки	Жилые
дома	Квартиры	Дачи	Гаражи	Иное недвижимое имущество	Вид 6, марка, модель, год выпуска	Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете
(руб.8)	Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.)	Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.)	Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия	
			Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:  
“		”				г.	

	(подпись кандидата)	

1 Сведения о размере и об источниках доходов и имуществе супруга и несовершеннолетних детей указываются только кандидатом на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации). В отношении несовершеннолетних детей указанные сведения представляются отдельно на каждого ребенка. Слова "(супругу и несовершеннолетним детям)", "(доходов моих супруга и несовершеннолетних детей)", "(моим супругу и несовершеннолетним детям)" воспроизводятся в предусмотренных законом соответствующих случаях представления сведений о размере и источниках доходов и имуществе супруга и несовершеннолетних детей кандидата.
2 Указывается при наличии.
3 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, физических лиц, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
4 Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов. В случае отсутствия в документе о государственной регистрации данных об общей площади иного недвижимого имущества сведения об общей площади такого имущества не указываются.
5 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
6 Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.
7 Для драгоценных металлов баланс счета указывается в рублях исходя из учетных цен на аффинированные драгоценные металлы, установленных Центральным банком Российской Федерации на указанную дату.
8 Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.
9 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), количество акций с указанием номинальной стоимости одной акции.
10 Указываются сведения обо всех ценных бумагах (облигациях, векселях, чеках, сертификатах и других), за исключением акций: вид ценной бумаги, полное наименование организации, выпустившей ценную бумагу, с указанием ее организационно-правовой формы (фамилия, имя, отчество, паспортные данные для физического лица), ИНН, почтовый адрес места нахождения (проживания), количество ценных бумаг и общая стоимость в рублях по каждому виду.
11 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в процентах или простой дроби от уставного (складочного) капитала.
12 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленных сведениях могут не воспроизводиться.