Утверждена
Указом Президента Российской Федерации
от 6 июня 2013 г. N 546
"О проверке достоверности сведений об имуществе и обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации, о расходах по каждой сделке по приобретению объектов недвижимости.»

СПРАВКА
о принадлежащем кандидату, его супруге (супругу)
и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе,
находящемся за пределами территории Российской Федерации,
об источниках получения средств, за счет которых приобретено
указанное имущество, об их обязательствах имущественного
характера за пределами территории Российской Федерации,
представляемая кандидатом на выборах в органы
государственной власти, выборах глав муниципальных
районов и глав городских округов

Я, ____________________________________, выдвинутый кандидатом                  (фамилия, имя, отчество)
в (на) _______________________________________________________,
(наименование должности)
сообщаю  сведения   о   принадлежащем   мне,  моей супруге (моему супругу), моим  несовершеннолетним  детям (ненужное зачеркнуть) недвижимом имуществе, находящемся  за  пределами  территории  Российской Федерации, об источниках получения  средств,  за  счет  которых  приобретено указанное имущество, об обязательствах  имущественного характера за пределами территории Российской Федерации:

1. Сведения о кандидате, его супруге и несовершеннолетних детях

       Фамилия, имя, отчество 
            кандидата, его, 
(супруга, супруги) и       несовершеннолетних детях<1>		
Степень родства <2>		
Дата рождения		
Место рождения		
Вид документа, удостоверяющего личность кандидата, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей <3> (серия, номер, дата выдачи)		
ИНН <4>		
Адрес регистрации (места жительства)		

2. Сведения об имуществе <5>

N п/п	Наименование имущества <6>	Вид 
собст венности <7>	Адрес места нахождения имущества <8>	Дата приобретения имущества	Основание получения имущества <9>	Сумма сделки <10>	

ИТОГО:		

3. Сведения об источниках средств, за счет которых
приобретено имущество
    Источниками  получения  средств, за счет которых приобретено имущество,
являются <11>: _____________________________________________________
__________________________________________________________________.
    Сумма  общего дохода кандидата и его супруги (супруга) за три последних
года, предшествующих приобретению имущества, ______________________
__________________________________________________________рублей.
                 4. Обязательства имущественного характера

N п/п	Содержание
обязательства <12>	Кредитор (должник) <13=>	Основание возникновения обязательства <14>	Сумма обязательства <15> (руб.)	Условия обязательства <16>	

                    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
                                "__" __________ ____ г. ___________________
                                                        (подпись кандидата)

--------------------------------
<1> Справка заполняется отдельно на каждое лицо, о котором представляются сведения.
<2> Указывается для супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.
<3> В отношении несовершеннолетних детей указывается в случае наличия у них документа, удостоверяющего личность.
<4> Указывается при наличии.
<5> Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении соответствующих выборов (внесено Президенту Российской Федерации предложение о кандидатуре на должность высшего должностного лица (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти) субъекта Российской Федерации). Одновременно со справкой представляются копии документов (договор о приобретении права собственности либо иного права), подтверждающих получение имущества в собственность на территории иностранного государства.
<6> Если за пределами территории Российской Федерации не имеется недвижимого имущества, то в данной графе проставляется слово "отсутствует" и остальные графы раздела 2 и графы раздела 3 не заполняются.
<7> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая: совместная, долевая); для общей собственности указываются все лица, в собственности которых находится имущество (фамилия, имя, отчество или наименование и реквизиты, место проживания (регистрации); для долевой собственности указывается доля кандидата.
<8> Указывается только для объектов недвижимого имущества.
<9> Указываются предусмотренные законом основания приобретения имущества (покупка, дарение, наследование или иное).
<10> Указывается в валюте совершения сделки, а также в рублях по курсу Банка России на дату совершения сделки.
<11> Доход по основному месту работы кандидата и его супруги (супруга) (указываются фамилия, имя, отчество, место жительства и (или) место регистрации супруги (супруга); доход от иной разрешенной законом деятельности; доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях; накопления за предыдущие годы; наследство; дар; заем; ипотека; доход от продажи имущества; иные кредитные обязательства; другое.
<12> Указывается существо обязательства (заем, кредит или другое).
<13> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<14> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества либо другое) и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<15> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<16> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.