Приложение № 1	
к Порядку проведения конкурсного отбора проектов инициативного бюджетирования на территории Качканарского городского округа	

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе проектов инициативного
бюджетирования на территории Качканарского городского округа
от
	
(указать инициатора: название инициативной группы, наименование некоммерческой организации)	
1. Название проекта
	
2. Место реализации проекта
	
3. Сведения о представителе инициатора:
	
(Ф.И.О.)	
контактный телефон:	
адрес электронной почты:	
4. Описание проекта:
4.1. Тип проекта:
благоустройство территории муниципального образования;
дополнительное образование детей;
развитие и внедрение информационных технологий.
4.2. Ориентировочный бюджет проекта
№ п/п	Наименование расходов	Общая стоимость, рублей	Финансирование за счет	
			средств населения	средств бюджета Качканарского городского округа 	других источников (указать)	
		рублей	%	рублей	%	рублей	%	рублей	%	
1.	Разработка технической документации									
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)									
3.	Приобретение материалов									
4.	Приобретение оборудования									
5.	Технический надзор									
6.	Прочие расходы (указать какие)									
Итого									
4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект
	
4.4. Социальная эффективность от реализации проекта
	
4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения
создание новых объектов;
восстановление существующих объектов.
4.6. Сведения о благополучателях:
Количество прямых благополучателей ________ человек, 
в т.ч. детей_________ человек.
4.7. Создание благоприятных экологических и природных условий на территории муниципальных образований
1)	
2)	
4.8. Применение новых эффективных технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:
не применяются;
применяются (какие именно)
	
5. Информация по объекту
5.1. Общая характеристика объекта
	
5.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только для существующих объектов)
	
5.3. Информация о собственнике объекта
	
(к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие право собственности)	
6. Наличие технической документации
	
(указать существующую или подготовленную техническую документацию, приложить копии документации к данной заявке)	
7. Ожидаемый срок реализации проекта
	
(месяцев, дней)	
8. Эксплуатация и содержание объекта
	
9. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора
	
10. Дополнительная информация и комментарии:
	
Председатель собрания:
	
(подпись, Ф.И.О.)	
«___» __________ 20___ года