В Администрацию Качканарского городского округа от_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВКА
Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов в_____________________________________________
                                             (указать населенный пункт Качканарского городского округа)
местоположение____________________________________________________                                                    
                    указать название улицы и номер ближайшего дома; географические координаты __________________________________________________________________ мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов и координаты в системе МСК-66)

Приложение:
1. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Качканарского городского округа масштаба 1:2000 (с указанием расстояний от места накопления ТКО до домов, ближайших мест отдыха населения, спортивных и детских площадок, объектов инфраструктуры), согласованная с МУП «Городские энергосистемы», АО «ГАЗЭКС» на предмет соблюдения охранных зон инженерных коммуникаций и ФГКУ «46 отряд федеральной противопожарной службы по Свердловской области» на предмет соблюдения противопожарных расстояний.

«___» ___________ 20___ г.    ___________________       __________________
                                                                     подпись заявителя                                 Ф.И.О. заявителя